Eigen Verklaring

BSN nummer:

Roepnaam:

Voornamen (voluit):

Achternaam (ook meisjesnaam):

Telefoon:

E-mail:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Geboortedatum

Geboorteplaats:

1: Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijn stoornissen?

 Ja Nee

2: Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtstoornissen of duizelingen?

 Ja Nee

3: Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis,een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel ?

 Ja Nee

4: Maakt u misbruik of hebt u misbruik gemaakt van alohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?

 Ja Nee

5: Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten zoals suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?

 Ja Nee

6: Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel bijhorende gewrichten, beperkt of niet aanwezig is?

 Ja Nee

7: Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel bijhorende gewrichten beperkt of niet aanwezig is?

 Ja Nee

8a: Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?

 Ja Nee

8b: Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?

 Ja Nee

9: Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiterde rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotischemiddelen, opwekmiddelen en dergelijke?

 Ja Nee

10: Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?

 Ja Nee

Contact

Neem vrijblijvend contact op!